Imagine o seguinte cenário: você toma um remédio para a pressão alta e, meses depois, começa a sentir as pernas inchadas. O sintoma, então, é interpretado como um novo problema, levando à prescrição de um diurético.
A partir daí, pode parecer que a questão foi resolvida, mas é possível que você esteja tomando mais um medicamento sem necessidade —agora, para tratar um efeito colateral manejável do primeiro.
É assim que começa o que os especialistas chamam de cascata de prescrição, algo mais comum do que se imagina na vida de quem tem mais de 60 anos.
O fenômeno chamou a atenção de pesquisadores canadenses em um estudo publicado no The British Medical Journal (BMJ) na última semana.
Os pesquisadores analisaram dados de e registraram asque eles já haviam recebido em .
A partir de critérios como a frequência com que um medicamento era seguido por outro e o intervalo entre as duas prescrições, os pesquisadores identificaram 24 sequências que podem indicar possíveis cascatas de prescrição inadequadas.
Com essas informações em mãos, pacientes e médicos podem considerar melhor quando um sintoma é, de fato, uma ou algo que na medicação.
“Toda vez que surge um novo sintoma em uma pessoa idosa, antes de buscarmos um remédio para resolvê-la, é preciso fazer uma revisão das medicações, suplementos ou chás usados por esse indivíduo”, esclarece Leonardo Oliva, geriatra e presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG).
Assim, segundo o médico, evita-se prescrever um remédio para cobrir o efeito colateral de outro, o que é chamado, aqui, de indicação inadequada.
O que o estudo viu
“Em primeiro lugar, uma cascata de prescrição acontece quando um medicamento provoca um efeito adverso, esse efeito é interpretado como uma nova doença ou um novo sintoma e, então, outro medicamento é prescrito para tratá-lo”, detalha Fábio Leonel, geriatra e presidente da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia de São Paulo (SBGG-SP)
O problema é que isso pode iniciar uma sequência: um medicamento leva a outro, que pode causar sintomas e levar a outro… e outro…
Com isso em mente, a pesquisa do BMJ partiu de 65 possíveis cascatas de prescrição previamente identificadas por um consenso internacional de especialistas.
Eles buscaram, então, essas combinações na rotina dos participantes do estudo. A partir daí, decidiram criar a sua própria lista, mais refinada. Para isso, os pesquisadores consideraram as sequências de medicações mais comumente usadas pelos participantes.
Ao mesmo tempo, eles avaliaram se havia uma relação temporal compatível com a possibilidade de que o segundo medicamento estivesse mesmo sendo utilizado para lidar com um efeito do primeiro.
Além disso, também calcularam os medicamentos que mais levavam ao uso de outros, a incidência de combinações e o nível de evidência de que determinados tratamentos são realmente cascatas (e não apenas coincidências).
Veja as combinações de remédios que exigem atenção
De acordo com a pesquisa, as duplas que apareceram em sequência mais vezes e podem indicar uma segunda prescrição desnecessária foram:
Suplemento de ferro seguido de laxante
Entre os idosos que iniciaram o uso de suplemento de ferro, 11,9% também receberam um laxante. Isso acontece porque a suplementação de ferro pode causar desconfortos para o sistema digestivo, especialmente a prisão de ventre.
É aí que o paciente, muitas vezes por conta própria, passa a tomar substâncias que facilitam a evacuação, sem saber que o seu problema poderia ser resolvido por outras vias.
“Talvez seja possível ajustar a dose, mudar a formulação, rever a indicação do ferro ou adotar outras estratégias antes de simplesmente acrescentar mais um medicamento”, explica Leonel.
Ainda de acordo com o médico, essa sequência pode ser arriscada. “Isso porque pode perpetuar sintomas gastrointestinais e aumentar o risco de diarreia, cólicas, desidratação”, diz.
Por isso, em caso de constipação, vale perguntar primeiro: “ela surgiu depois da reposição de ferro?”, orienta.
Estatina seguida de analgésico
As estatinas, medicações importantes para o controle do colesterol alto e, consequentemente, para a redução do risco de infarto, podem estar associadas, em algumas pessoas, a dores musculares.
Nesse cenário, a dor pode levar à investigação de um novo problema musculoesquelético e à prescrição de um analgésico, um problema que poderia ser revertido com troca do tipo de estatina ou outras medidas.
Essa combinação de remédios apareceu em 10,9% dos idosos que iniciaram o uso de estatinas no período analisado.
Inibidor da colinesterase e indutores de sono
Inibidores da colinesterase são uma classe de medicamentos usada para tratar sintomas de Alzheimer.
Eles aumentam a disponibilidade de acetilcolina, uma substância que ajuda as células nervosas a se comunicarem. Acontece que a substância também participa da regulação da atividade cerebral e do ciclo sono-vigília.
Por isso, algumas pessoas podem se sentir mais ativas à noite, sentir dificuldade para pegar no sono ou ter sonhos muito vívidos.
É por isso que a combinação deles com medicamentos indutores de sono foi vista em 10,3% dos voluntários que faziam uso das medicações.
Além desses cálculos, o estudo estimou que os medicamentos cardiovasculares (para pressão, colesterol e outras condições do coração) foram os que mais deram início a cascatas de prescrição, aparecendo entre 19% e quase 66% dos casos, dependendo da classe do remédio.
Por sua vez, no critério de força da relação entre os dois remédios, ou seja, o quanto o segundo medicamento realmente parece ser consequência do primeiro, as cascatas mais evidentes foram:
Uso de corticoides seguidos de antipsicóticos (medicamentos para ansiedade, estresse e outras condições psiquiátricas), do laxante para o antidiarreico — por mais contraditório que possa parecer —, e de inibidor da acetilcolinesterase (usado contra demência) para medicações anti-náuseas.
As 24 cascatas que podem ser evitadas em alguns casos
Ao todo, estas são as 24 sequências para as quais o estudo chama a atenção:
Sistema cardiovascular
- Anti-hipertensivo → antiemético
- Inibidor da HMG-CoA redutase → analgésico
- Inibidor da HMG-CoA redutase → indutor do sono
- Inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) → medicamento contra tosse
- Betabloqueador → antidepressivo
- Bloqueador dos canais de cálcio → diurético
- Bloqueador dos canais de cálcio → laxante
Sistema nervoso central
- ISRS ou ISRN → medicamento para bexiga hiperativa
- Gabapentinoide → diurético
- Anticonvulsivante → antiemético
Sistema endócrino
- Inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4) → AINE
- Inibidor do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2) → antifúngico
- Metformina → antidiarreico
Sistema gastrointestinal
- Inibidor da bomba de prótons → suplemento vitamínico
- Inibidor da bomba de prótons → suplemento vitamínico ou mineral
- Laxante → agente antidiarreico
Sistema musculoesquelético
- Opioide → antidepressivo
- AINE → agente gastroprotetor
- AINE → antiemético
- AINE → anti-hipertensivo
- AINE → agente para insuficiência cardíaca
Sistema diverso
- Corticosteroide → agente para dormir
- Corticosteroide → antipsicótico
- Suplemento de ferro → laxante
O que fazer com essa informação
É importante destacar que o trabalho não aponta que as combinações são, necessariamente, perigosas. Aliás, em algumas situações, associações de medicamentos são adequadas e necessárias.
O problema começa quando o uso é desnecessário e extensivo. “O erro é quando o segundo medicamento é utilizado para tratar um efeito adverso do primeiro sem que essa relação seja reconhecida“, esclarece Leonel.
Afinal, quando um efeito adverso surge, completa Olive, o ideal é tentar retirar ou modificar a primeira medicação ao invés de adquirir mais uma para lidar com as reações.
“Por isso, essas associações [listadas na pesquisa] devem funcionar como um alerta para revisão da prescrição, mas não como uma lista de medicamentos proibidos“, diz Leonel.
Para quem toma vários remédios, a recomendação é que, sempre que um sintoma novo aparecer, vale perguntar ao médico ou farmacêutico se ele pode ser efeito colateral de algum remédio já em uso, antes de simplesmente somar mais um à lista.
“No idoso, essa pergunta pode evitar a progressão da polifarmácia e, em algumas situações, permitir uma prescrição mais simples e segura”, resume o presidente da SBGG-SP.
